askep Fistel atau fistula

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    KONSEP DASAR

1.      Definisi

Fistel atau fistula merupakan saluran yang berasal dari rongga atau tabung normal kepermukaan tubuh  atau ke rongga lain, fistula ini diberi nama sesuai dengan hubunganya (misalnya : rekto-vaginal, kolokutaneus) (Sylvia A. Price, 2005).

Fistula adalah suatu ostium abnormal, berliku-liku antara dua organ berongga internal atau antara organ berongga internal dan dengan tubuh bagian luar. Nama fistula menandakan kedua area yang berhubungan secara abnormal (Suzanne C. Smeltzer. 2001).

Fistula adalah sambungan abnormal diantara dua permukaan epitel (Chris Brooker. 2008).

Dari ketiga definisi diatas, penulis menyimpulkan fistula adalah saluran abnormal yang menghubungkan dua organ tubuh atau rongga tubuh pada kulit.

2.      Klasifikasi fistula

a.       Klasifikasi klinis

1)      Fistel enterocutaneous

adalah bagian dinding GI tract yang terbuka sehingga menyebabkan keluarnya isi perut dan keluarnya melalui kulit

2)      enterovesicular yaitu vesikovaginal dan uretrovaginal

fistula vesikovaginal adalah ostium antara kandung kemih dan vagina sedangkan fistula uretrovaginal adalah ostium antara ureta dan vagina. Fistula pada bagian ini dapat mengakibatkan sering terjadinya infeksi saluran kemih.

3)      Fistula rektovaginalis

adalah suatu ostium antara rectum dan vagina atau merupakan alur granulomatosa kronis yang berjalan dari anus hingga bagian luar kulit anus, atau dari suatu abses anus atau daerah perianal

4)      fistula enterocolic

saluaran yang melibatkan usus besar atau kecil

3.      Patofisiologi

a.       Etiologi

Kebanyakan fistula merupakan hasil dari operasi pembedahan. Atau penyebab lain meliputi : proses peradangan, seperti infeksi atau “inflammatory bowel disease”, melahirkan dan terapi radiasi.

b.      Perjalanan penyakit

Salah satu etiologi dari terbentuknya fistel adalah dari pembedahan. Biasanya karena terjadi kurangnya ke sterilan alat atau kerusakan intervensi bedah yang merusak abdomen. Maka kuman akan masuk kedalam  peritoneum hingga terjadinya peradangan pada peritoneum sehingga keluarnya eksudat fibrinosa (abses), terbentuknya abses biasanya disertai dengan demam dan rasa nyeri pada lokasi abses.

Infeksi biasanya akan meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan/adesi), karena adanya perlengketan maka akan terjadinya kebocoran pada permukaan tubuh yang mengalami perlengketan  sehingga akan menjadi sambungan abnormal diantara 2 permukaan tubuh. Maka dari dalam fistel akan meneluarkan drain atau feses.

Karena terjadinya kebocoran pada permukaan tubuh yang mengalami perlengketan maka akan menyumbat usus dan gerakan peristaltik usus akan berkurang sehingga cairan akan tertahan didalam usus halus dan usus besar (yang bisa menyebabkan edema), jika tidak di tangani secara cepat maka cairan akan merembes kedalam rongga peritoneum sehingga terjadinya dehidrasi.

c.       Manifestasi klinis

Gejala-gejala tergantung pada kekhususan defek.

1)      Urin dapat terus merembas kedalam vagina atau terdapat inkontinens fekal dan flatus dikeluarkan, melalui vagina (terjadi pada fistula rektovaginal).

2)      Keluarnya isi perut/feces dan flatus melalui kulit yang terbuka (terjadi pada fistula enterocutaneous)

3)      Nyeri

4)      Gatal

5)      Demam

d.      Komplikasi

Komplikasi yang mungkin adalah malnutrisi dan dehidrasi, bergantung pada lokasi intestinum yang terbemtuk fistula. Fistula juga dapat menjadi sumber problema kulit dan infeksi. Komplikasi lain yang mungkin tarjadi :

1)      Respon immun menurun

2)      Resiko penyebaran infeksi

3)      Penyembuhan luka lebih lama

4)      Dehidrasi

5)      Motilitas usus

6)      Edema

4.      Penatalaksanaan medis

Pengobatan untuk fistula bervariasi tergantung pada lokasi dan beratnya gejala. Penatalaksanaan disini tujuannya adalah menghilangkan fistula, infeksi dan ekskoriasi dengan cara :

a.       Pembedahan pada fistula vesikovaginal dan fistula uretrovaginal atau pada abdomen untuk fistula yang lebih tinggi dalam abdomen.

b.      Non-bedah jika fistula merupakan akibat dari karsinoma, tuberkolosis, penyakit crohn atau colitis, maka penyakit primer harus diterapi dengan tepat agar lesi ini sembuh. Kebanyakan ahli bedah menolak melakukan operasi anorektum pada pasien dengan penyakit peradangan usus, karena kekambuhan local dan kegagalan penyembuhan luka.

c.       Diet enteral

Yaitu suatu nutrisi cair yang diambil melalui mulut atau diberikan melalui tabung pengisi. Dimana formula ini menggantikan makanan padat cair dan mengandung nutrisi penting. (biasanya diet ini diresepkan untuk, fistula enterocutaneous, enterovesicular dan enterovaginal).

d.      Pemberian obat-obatan

Biasanya obat flagly (antibiotik) dan immunosuppressant.

B.     ASUHAN KAPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.      Aktivitas dan istirahat

Gejala :

Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit.

b.   Sirkulasi

Tanda :

Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan darah : hipotensi, termasuk postural. Kulit/membran mukosa : turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah (dehidrasi/malnutrisi).

c.       Integritas ego

Gejala :

Ansietas, ketakutan misalnya : perasaan tak berdaya/tak ada harapan. Faktor stress akut/kronis misalnya : hubungan dengan keluarga dan pekerjan, pengobatan yang mahal.

Tanda :

Menolak, perhatian menyempit, depresi.

d.      Eliminasi

Gejala :

Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair. Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tak dapat dikontrol (sebanyak 20-30 kali defekasi/hari); perasaan dorongan/kram (tenesmus); defekasi darah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar feses. Pendarahan per rektal. Riwayat batu ginjal (dehidrasi).

Tanda :

Menurunya bising usus, tak adanya peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat dilihat di hemoroid, fisura anal (25 %), fistula perianal.

e.       Makanan dan cairan

Tanda :

Anoreksia, mual dan muntah. Penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diit/sensitif : buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak.

Gejala :

Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut.

f.       Hygiene

Tanda       :

Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis menunjukan kekurangan vitamin. Bau badan.

g.      Nyeri dan kenyamanan

Gejala ;

Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis).

Tanda :

Nyeri tekan abdomen/distensi.

h.      Keamanan

Gejala ;

Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis. Arthritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus). Peningkatan suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur, alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam usus dan mempunyai efek inflamasi).

Tanda :

Lesi kulit mungkin ada misalnya : eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka; pioderma ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.

i.        Seksualitas

Gejala :

Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual.

j.        Interaksi sosial

Gejala :

Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak mampuan aktif dalam sosial.

k.      Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala :

Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus.

2.      Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan pre operasi :

a.       Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. Interpretasi informasi.

b.      Ketakutan/ansieatas berhubungan dengan krisis situasional, ketidak akraban dengan lingkungan. Ancaman kematian; perubahan pada status kesehatan, berpisah dengan sistem pendukung yang biasa.

c.       Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kondisi interaktif diantara individu dan lingkungan, lingkungan eksternal, misalnya : struktur fisik.

d.      Resiko tinggi terhadap infeksi kulit yang rusak, trauma jaringan, statis jaringan tubuh.

Diagnosa keperawatan post operasi :

a.       Diare berhubungan inflamasi, iritasi atau mal absorbsi usus, adanya toksin, penyempitan segmental lumen.

b.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, muntah), status hipermetabolik, pemasukan terbatas (mual).

c.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguanpenyerapan nutrisi, status hipermetabolik, secara medik masukan dibatasi : takut makanan yang dapat menyebabkan diare.

d.      Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/rangsang simpatis (proses inflamasi), ancaman konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, status sosioekonomis, fungsi peran, pola interaksi.

e.       Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit/jaringan, ekskoriasi fisura perirektal, fistula.

f.       Koping individu tak efektif berhubungan dengan stressor besar, pengulangan periode waktu, proses penyakit yang tak diduga, kerentanan pribadi, nyeri hebat, kurang tidur, istirahat, krisis situasi, tidak adekuat metode koping; kurang sistem pendukung.

g.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber.

                

3.      Perencanaan/intervensi

a.       Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau mal absorbsi usus,adanya toksin, penyempitan segmental lumen.

Tujuan :

Diare dapat teratasi

Kriteria hasil :

1)      Melaporkan penurunan frekuensi defekasi

2)      konsistensi kembali normal

intervensi :

1)      Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.

Rasional : membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya episode.

2)      Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat disamping tempat tidur.

Rasional : Istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme bila infeksi atau pendarahan sebagai kompikasi. Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda dan dapat tak terkontrol, penigkatan risiko inkontinensia/jatuh bila alat-alat tidak dalam jangkauan tangan.

3)      Buang feses dengan cepat. Berikan pengharum ruangan.

Rasional : Menurunkan bau tak sedap untuk menghindari rasa malu pasien.

4)      Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare, misalnya : sayuran segar dan buah, sereal, bumbu, minuman karbonat dan produk susu.

Rasional : Menghindarkan iritan meningkatkan istirahat usus.

5)      Mulai lagi pemasukan cairan per oral secara bertahap. Tawarkan minuman jernih tiap jam; hindari minuman dingin.

Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan/cairan. Makan kembali secara bertahan cairan mecegah kram dan diare berulang.; namun cairan dingin dapat meningkatkan motilitas usus.

6)       Berikan kesempatan untuk menyatakan frustasi sehubungan dengan proses penyakit.

Rasional :. Adanya penyakit dengan penyebab tak terkethui sulit untuk sembuh dan yang memerlukan intervensi bedah dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat memperburuk situasi.

7)      Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas, dan kelesuan.

Rasional : Tanda bahwa toksik megakolon atau perforasi dan peritonitis akan terjadi/telah terjadi memerlukan intervensi medik segera

Kolaborasi

8)      Berikan obat sesuai indikasi : Antikolinergik contoh belladonna tinkur, atropin, difenoksilat (Lemotil); anodin supositoria.

Rasional : Menurunkan motilitas/peristaltik GI dan menurunkan sekresi digestif untuk menghilngkan kram dan diare. Catatan: Penggunaan dengan hati-hati pada KPU kaena dapat mencetuskan toksik megakolon.

9)      Antibiotik

Rasional : Mengobati infeksi supuratif lokal.

10)  Bantu/siapkan intervensi bedah.

Rasional : Mungkin perlu bila perforasi atau obstruksi usus terjadi atau penyakit tidak berespon terhadap pengobatan medik.

b.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, muntah), status hipermetabolik, pemasukan terbatas (mual).

Tujuan :

Resiko tinggi kekurangan volume cairan tidak terjadi

kriteria hasil :

1)      Mempertahankan volume cairan adekuat (membrane mulosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik)

2)      Tanda-tanda vital stabil

3)      Keseimbangan masukan dan haluaran dengan urin normal dalam konsentrasi/jumlah.

Intervensi :

1)      Awasi masukan dan haluaran, karakter, dan jumlah faces; perkirakan kehilangan yang tak terlihat, mis., berkeringat. Ukur berat jenis urine; observasi oliguria.

Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.

2)      Kaji tanda vital (TD, nadi, suhu)

Rasional : hipotensi (termasuk postural), takikardia, demam, dapat menunjukan respon terhadap dan/atau efek kehilangan cairan.

3)      Observasi kulit kering berlebihan dan membrane mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambat

Rasional : menunjukan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi.

4)      Ukur berat badan tiap hari.

Rasional : indikasi cairan dan status nutrisi.

5)      Pertahankan pembatasan per oral, tirah baring; hindari kerja

Rasional : kolon di istirahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus.

6)      Observasi pendarahan dan tes feses tiap hari unuk adanya darah samar.

Rasional : diet tak adekuat dan penurunan absorpsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi , potensial resiko pendarahan.

7)      Catat kelemahan otot umum atau disritmia jantung.

Rasional : kehilangan usus berlebihan dapat menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit misalnya : kalium, yang perlu untuk fungsi tulang dan jantung. Gangguan minor pada kadar serum dapat mengakibatkan adanya dan gejala ancaman hidup.

kolaborasi

8)      Berikan cairan parenteral, transfusi darah sesuai indikasi.

Rasional : mempertahankan istirahat usus akan memerlukan penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan/anemia. Catatan : cairan mengandung natrium dapat dibatasi pada adnya enteritis regional.

9)      Awasi hasil laboraturium, contih elektrolit (khususnya kalium, magnesium) dan GDA (keseimbanga asam-basa).

Rasional : menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi.

10)  Berikan obat sesuai indikasi.

Rasional : mengoptimalkan evaluasi.

c.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrient, status hipermetabolik, secara medik masukan dibatasi : takut makanan yang dapat menyebabkan diare.

Tujuan :

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1)   Menunjukan berat badan stabil atau peningkatan berat badan sesuai sasaran.

2)   Hasil nilai laboratorium normal.

3)   Tak ada tanda malnutrisi.

Intervensi :

1)      Timbang berat badan tiap hari.

Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diit/keefektifan terapi.

2)      Dorong tirah baring dan/atau pembatasan aktifitas selama fase sakit akut.

Rasional : menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.

3)      Anjurkan istirahat sebelum makan.

Rasional : menenangkan peeristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.

4)      Berikan kebersihan oral.

Rasional : mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan.

5)      Sediakan makanan dalam variasi yang baik, lingkungan yang menyenangkan.

Rasional : lingkungan yang menyenangkan menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan.

6)      Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen, flatus (susu).

Rasional : mencegah serangan akut/eksaserbasi gejala

7)      Catat masukan dan perubahan simtamologi

Rasional : memberikan rasa kontrol  pada pasien dan kesempatan untuk memilih makanan yang diingikan/dinikmati, dapat meningkatkan masukan  kolaborasi

8)      Pertahankan puasa sesuai indikasi.

Rasional : istirahat usus menurunkan peristaltic dan diare dimana menyebabkan malabsorpsi/kehilangan nutrisi.

9)      Mulai/tambahkan diit sesuai indikasi , misalnya : cairan jernih, makanan yang dihancurkan, rendah sisa : tinggi, tinggi kalori dan rendah serat sesuai indikasi.

Rasional : memungkinkan saluran usus untuk mematikan kembali proses pencernaan, protein perlu untuk penyembuhan integritas jaringan. Rendah bulk menurunkan respon peristaltik terhadap makanan.

10)  Berikan obat sesuai indikasi (misalnya : vitamin B12)

Rasional : malabsorpsi B12 akibat kehilangan nyata fungsi ileum. Penggantian mengatasi depresi sumsum tulang karena proses inflamasi lama, meningkatkan produksi SDM/memperbaiki anemia.

11)  Berikan nutrisi parenteral total. Terapi IV sesuai indikasi.

Rasional : program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi penting.

d.      Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/ rangsang simpatis (proses inflamasi), ancaman konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, status sosioekonomis, fungsi peran, pola interaksi.

Tujuan :

Ansietas dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1)      Menunjukan rileks.

2)      Melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat dapat ditangani.

Intervensi :

1)      Catat petunjuk prilaku misalnya gelisah, peka rangsang, menolak, kurang.

Rasional : indikator derajat ansietas/stress misalnya : pasien dapat merasa tidak terkontrol dirumah, kerja/masalah pribadi. Stress dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga reaksi lain.

2)      Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik.

Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien/orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress. Pasien dengan diare berat dapat ragu-ragu untuk meminta bantuan karena takut terhadap staf.

3)       Tingkatkan perhatian mendengar pasien.

Rasional : validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stress/isolasi dan meyakini bahwa “saya satu-satunya’’.

4)      Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan, misalkan, tirah baring, pembatasan masukan per oral, dan prosedur.

Rasional : keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan ansietas.

5)      Berikan lingkungan tenang dan istirahat.

Rasional : memindahkan pasien dari stress luar meningkatkan relaksasi; membantu menurunkan ansietas.

6)      Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian.

Rasional :  tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stress berkurang, memungkinkan energy untuk ditunjukan pada penyembuhan atau perbaikan.

7)      Bantu pasien untuk mengidentifikasi/memerlukan prilaku koping yang digunakan pada masa lalu.

Rasional : perilaku yang berhasil dapat dikuatkan pada penerimaan masalah/stress saat ini, meningkatkan rasa kontrol diri pasien.

8)      Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, misalnya, teknik mengatasi stress, keterampilan organisasi.

Rasional : belajar cara baru untuk mengatasi masalah dapat membantu dalam menurunkan stress dan ansietas, meningkatkan kontrol penyakit.

Kolaborasi

9)      Beri obat sesuai indikasi : sedatif, misalnya, barbiurat (Luminal): agen antiansietas, misalnya diazepam (Valium).

Rasional : dapat di gunakan untuk menurunkan  memudahkan istirahat.

10)  Rujuk pada perawat spesialis psikiatrik, pelayanan sosial, penasehat agama.

Rasional : dibutuhkan bantuan tambahan untuk meningkatkan control dan mengatasi episode akut/eksaserbasi dengan belajar untuk menerima penyakit kronis dan konsekuensinya serta program terapi.

e.       Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit/jaringan, ekskoriasi fisura perirektal, fistula.

Tujuan :

gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1)      Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

2)      Tampak rileks.

3)      Mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi :

1)      Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.

Rasional : mencoba untuk mentoleransi nyeri, dari pada meminta analgesik.

2)      Kaji laporan/kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan karakteritas nyeri.

Rasional : nyeri kolik hilang timbul pada penyakit chron. Nyeri sebelum defekasi sering terjadi pada KU dengan tiba-tiba, dimana dapat berat dan terus menerus. Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menyebabkan penyebaran penyakit/terjadinya komplikasi, misalnya fistula kandung kemih, perforasi, toksik megakolon. 

3)      Catat petunjuk non verbal, misalnya : gelisah menolak untuk bergerak. Berhati-hati dengan abdomen, menarik diri dan depresi. Selidiki perbedaan petunjuk verbal dan non verbal.

Rasional : bahasa tubuh/petujuk non verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/beratnya masalah.

4)      Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri.

Rasional : dapat menunjukan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat ( seperti kejadian stress, tidak toleran terhadap makanan) atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi.

5)      Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, misalnya : lutut fleksi.

Rasional : menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa kontrol.

6)      Beri tindakan yang nyaman (misalnya : pijatan punggung, ubah posisi) dan aktifitas senggang.

Rasional : meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan meningkatkan kemampuan koping.

7)      Berikan perawatan kulit, misalnya : salep sween, jel karaya,  desitin.

Rasional : Melindungi kulit dari asam usus, mencegah ekskoriasi.

8)      Observasi adanya fistula perianal.

Rasional : fistula dapat terjadi dari erosi dan kelemahan dinding usus

9)      Observasi/catat distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan tekanan darah.

Rasional : dapat menunjukan terjadinya obstruksi usus karena inflamasi, edema dan jaringan parut.

Kolaborasi

10)  Lakukan modifikasi diit sesuai resep, misalnya : memberikan cairan dan meningkatkan makanan padat sesuai toleransi.

Rasional : istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram.

11)  Berikan obat sesuai indikasi; misalnya : analgesik.

Rasional : nyeri dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkan istirahat adekuat dan penyembuhan.

f.       Koping individu tak efektif berhubungan dengan stressor besar, pengulangan periode waktu, proses penyakit yang tak diduga, kerentanan pribadi, nyeri hebat, kurang tidur, istirahat, krisis situasi, tidak adekuat metode koping; kurang sistem pendukung.

Tujuan :

koping individu kembali efektif.

Kriteria hasil :

1)      Mengkaji situasi saat ini dengan tepat.

2)      Mengidentifikasi perilaku koping tidak efektif dan konsekuensinya.

3)      Mengakui kemampuan koping sendiri.

4)      Menunjukan perubahan pola hidup yang perlu untuk membatasi/mencegah kejadian berulang.

Intervensi :

1)      Kaji pemahaman pasien/orang terdekat dan metode sebelumnya dalam menerima proses penyakit.

Rasional : tentang masalah saat ini. Ansietas dan masalah lain dapat mempengaruhi penyuluhan/belajar pasien sebelumnya.

2)      Tentukan stress luar, misalnya : keluarga, teman, lingkungan kerja atau sosial.

Rasional : stress dapat mengganggu respon saraf otonomik dan mendukung eksaserbasi penyakit. Meskipun tujuan kemandirianpada pasien tergantung menjadi penambah stressor.

3)      Berikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan bagaimanan penyakit telah mempengaruhi hubungan, termasuk masalah seksual.

Rasional : stressor penyakit mempengaruhi semua area hidup dan pasien mengalami kesulitan mengatasi perasaan lemah/nyeri sehubungan dengan kebutuhan hubungan/seksual.

4)      Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping efektif secara individu.

Rasional : penggunaan perilaku yang berhasil sebelumnya dapat membantu pasien menerima situasi/rencana saat ini untuk masa datang.

5)      Berikan dukungan emosi : pertahankan bahasa tubuh yang tidak menghakimi bila merawat pasien.

Rasional : mencegah penguatan perasaan pasien tentang menjadi beban.

6)      Berikan periode tidur/istirahat tanpa gangguan.

Rasional : kelelahan karena penyakit cenderung merupakan masalah berarti, mempengaruhi kemampuan mengatasinya.

7)      Dorong penggunaan keterampilan menangani stress, misalnya teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan nafas dalam.

Rasional : memusatkan kembali perhatian, meningkatkan reaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.

Kolaborasi

8)      Masukan pasien/orang terdekat dalam tim pertemuan untuk mengembangkan program individual.

Rasional : meningkatkan kontinnuitas perawatan dan memampukan pasien/orang terdekat untuk merasakan sebagai bagian perencanaan,memberikan mereka perasaan kontrol dan meningkatkan kerja sama dalam program terapi.

9)      Berikan obat sesuai indikasi : antipsikosis, agen antiansietas

Rasional : bantuan dalam istirahat psikologik/fisik. Menghemat energi dan dapat meningkatkan kemampuan koping.

10)  Rujuk ke sumber sesuai indikasi, misalnya : pekerja sosial, perawat psikiatrik, penasehat agama.

Rasional : dukungan tambahan dan konseling dapat membantu pasien/ orang terdekat menerima stress khusus/area masalah.

g.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber.

Tujuan :

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1)      Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan.

2)      Mengidentifikasi situasi stress dan tindakan khusus untuk menerimanya.

3)      Berpartisipasi dalam program pengobatan.

4)      Melakukan perubahan pola hidup tertentu.

Intervensi :

1)      Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit.

Rasional : membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu.

2)      Kaji ulang proses penyakit, penyebab/efek hubungan faktor yang menimbulkan gejala dan mengidentifikasi cara menurunkan faktor pendukung, dorong pertanyaan.

Rasional : faktor pencetus/pemberat individu; sehingga kebutuhan pasien untuk waspada terhadap makanan, cairan dan factor pola hidup yang dapat mencetuskan gejala. Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan pada pasien untuk mengontrol penyakit kronis. Meskipun kebanyakan pasien tau tentang proses penyakitnya sendiri, mereka dapat mengalami informasi yang telah tertinggal atau salah konsep

3)      Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis dan kemungkinan efek samping.

Rasional : meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program.

4)      Ingatkan pasien untuk mengobservasi efek samping bila steroid diberikan dalam jangka panjang, misalnya : ulkus, edema muka, kelemahan otot.

Rasional ; steroid dapat digunakan untuk mengontrol inflamasi dan mempengaruhi remisi penyakit namun obat dapat menurunkan ketahanan terhadap infeksi dan dapat menyebabkan retensi cairan.

5)      Tekankan pentingnya perawatan kulit, misalnya teknik cuci tangan, dengan baik

Rasional : menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/kerusakan, infeksi.

6)      Anjurkan menghentikan merokok

Rasional : dapat meningkatkan motilitas usus, meningkatkan gejala.

7)      Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi ulang periodik.

Rasional : pasien dengan inflamasi penyakit usus beresiko untuk kanker kolon/rektal dan evaluasi diagnostik teratur dapat diperlukan.

8)      Rujuk ke sumber komunitas yang tepat, misalnya : perawat kesehatan masyarakat, ahli diet, kelompok pendukung dan pelayanan sosial.

Rasional : pasien mendapat keuntungan dari pelayanan agen ini dalam koping dengan penyakit kronis dan evaluasi pengobatan.

4.      Pelaksanaan keperawatan

Pelaksanaan atau implementasi adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilasanakan untuk mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dan dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip dalam melaksanakan tindakan keperawatan  yaitu cara pendekatan pada klien efektif, tehnik komunikasi teraupetik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang di berikan kepada klien.

Dalam melakukan tindakan keperawatan mengunakan tiga tahap yaitu independent, dependent, dan interdependent. Tindakan keperawatan secara independent adalah suatu tindakan yang di lakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya, dependent adalah tindakan yang sehubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis dan interdependent adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, dan dokter, ketrampilan yang harus di punya perawat dalam melaksana kan tindakan keperawatan yaitu kognitif, dan sikap psikomotor.

5.      Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses kerawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi atau timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil.

Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan. Sedangkan evaluasi hasil adalah  evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan.